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關于印發《原州區開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》的通知

索引號 640421001/2019-00084 文號 原政辦發〔2019〕36號 生成日期 2019-04-15
公開方式 主動公開 發布機構 原州區政府辦 責任部門 原州區政府辦

原政發〔201936


區直各相關部門(單位),各協議醫療機構:

現將《原州區開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》印發給你們,請結合實際,認真貫徹執行


固原市原州區人民政府辦公室

2019412

(此件公開發布)


原州區開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案


按照黨中央、國務院決策部署和自治區統一安排部署,為認真貫徹落實國家醫療保障局《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019)14號)和自治區《關于印發<2019年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》(寧醫保發〔2019)53號)文件精神,持續鞏固我區打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理成果,進一步加大對欺詐騙保行為的查處力度,保持基金監管高壓態勢,切實維護醫保基金安全,制定本工作方案。

一、工作目標

在全區開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的基礎上,進一步聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為,以協議醫療機構和參保人員為主要檢查對象,以住院、門診服務和城鄉居民醫保服務為主要檢查內容,逐一排查協議醫療機構違約違規違法行為,實現協議醫療機構現場檢查全覆蓋;加大醫療保障反欺詐工作力度,形成高壓態勢,達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的;增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性,進一步完善醫療保障治理體系,構建部門聯動機制,實現源頭防范,保障醫保基金安全。

二、組織領導及職責分工

本次專項治理由原州區醫療保障局牽頭組織,公安、財政、人社、衛生健康、審計等部門共同配合參與,結合目前機構改革過程中各部門職能變化,成立原州區打擊欺詐騙保專項治理領導小組:

 長:袁云福  原州區委常委、政府副區長

副組長:范向文原州區公安分局副局長

    劉萬平 原州區財政局局長

    趙向輝 原州區人力資源和社會保障局局長

    王海清 原州區衛生健康局局長

    張曉龍 原州區審計局局長

    馬建國 原州區醫療保障局局長

領導小組下設辦公室,辦公室設在原州區醫療保障局,具體成員如下:

 任:雪翠紅 原州區醫療保障局局長

 員:雷治斌 原州區公安分局經濟犯罪偵查大隊大隊長

    何文章 原州區財政局副局長

    龐  原州區人力資源和社會保障局副局長

    楊  原州區衛生健康局副局長

    馬成武 州區審計局副局長

    張久園 原州區社會保險事業管理局局長

    馬光軍 原州區醫療保障局工作人員

領導小組辦公室成立專項治理工作檢查組,檢查組成員從財政局、人社局、衛健局、醫保局等單位抽調。

領導小組各成員單位要嚴格按照目前各自職責,充分調動工作積極性,全面配合做好打擊欺詐騙保專項治理工作。各成員單位具體職責如下:

醫療保障部門:負責擬定專項治理工作方案并組織實施,全程跟蹤并匯總專項治理情況。具體負責對協議醫療機構和參保人員就醫行為的檢查,負責跨省票據的核查,對專項治理中發現的違反醫療保障的行為實施協議處理、行政處罰,對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機關或紀檢監察機關處理。

公安部門:依法辦理醫保領域發生的刑事案件;會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接。

財政部門:管理醫保基金的支出;監督執行醫保基金的財務管理制度。

人力資源和社會保障部門:在機構改革完成前,按照現有職責,全面配合開展專項治理檢查,提供智能監控信息化數據支撐。

衛生健康部門:督促醫療機構配合專項治理檢査。參與轄區內協議醫療機構醫療行為的檢查。對專項治理中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

審計部門:對使用醫保基金的財務收支情況進行審計,進行審計評價,做出審計決定或提出審計建議。

三、專項治理的重點

以往打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上,要結合實際,針對薄弱環節,確定1~2個專項治理的重點,集中力量予以嚴厲打擊。根據協議醫療機構多發、高發的違規行為特點,聚焦重點,分類打擊,對應施策。重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為;查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為;醫保經辦機構要開展自查,針對內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

四、專項治理的方式和步驟

本次專項治理從2019年4月到11月。主要分為動員部署查自糾、專項檢查、處理總結四個階段。

第一階段:動員部署階段(4月中旬)。印發專項治理工作方案,進行部署。同步公布轄區醫療保障領城欺詐騙保投訴電話。在轄區協議醫療機構和公共場所開展打擊欺詐騙保專項宣傳活動。

第二階段:自查自糾階段(4下旬-8上旬)。各協議醫療機構醫保部門要切實認真執行醫保政策和各項管理辦法,嚴格按照專項治理重點內容和其他法違規及欺詐騙保等行為認真開展自查務必85日將自查情況形成書面報告,并填寫《打擊欺詐騙保專項治理自查情況統計表》(見附件),報區醫療保障局辦公室。

第三階段:專項檢查階段(9月-10月)。根據各協議醫療機構自查情況區醫療保障局將會同公安、財政、人社、衛生健康、審計等部門組成專項檢查組,通過引入第三方力量參與檢查,重點梳理、集中檢查、不留死角,逐一排查轄區內協議醫療機構違約違規違法行為綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查方式,將醫療保障基金支付全部納入審查范圍。利用數據對比分析、檢查醫療服務行為、查檢醫療文書及財務賬簿、電話回訪等方法,結合日常監管和舉報線索,對鎖定的可疑機構和個人,依法依規開展深入細致的調查和檢查,切實做到“程序合法、事實清楚、依據充分、定性準確、手續完備”,查實違規事實。專項檢查期間,區政府將根據工作需要,對開展專項治理工作進行督導。

階段:處理總結階段(11月)。對查實的違法違規件,根據醫療保障管理有關法規進行處理。對違反醫療保險協議約定的,經辦機構按協議約定進行處理,并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談;同時,醫療保障行政部門要會同衛生健康等有關部門依法對違法違規行為進行行政處罰;對涉嫌犯罪的,視情形分別移送同級公安機關或紀檢監察機關處理。認真總結專項治理中的好經驗、好做法,把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化。

五、工作要求

(一)統一思想,加強領導。要切實提高政治站位,高度重視,加強組織領導,落實工作責任。要確定主要負責同志為專項治理第一責任人,負總責、親自抓,確保專項治理取得實效。嚴格按照安排部署,認真組織落實,加強督導檢查。對治理中發現的間題,要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短,嚴格依法辦事、按規定程序處理。

(二)協調聯動,形成合力。醫保部門要充分發揮牽頭組織作用,動員各方力量,組成多部門聯合檢查組,根據部門的職責和分工,各負其責,各司其職,集中查辦違法案件同時各成員單位之間要互通信息,共同取證、共享證據,及時反饋工作動態,真正形成反欺詐專項治理工作合力。

(三)嚴格要求,確保實效。要嚴格按照工作方案要求,采取強有力措施,嚴查深挖、主動作為。要通過開展集中宣傳,暢通舉報渠道,明確舉報獎勵實施細則,專人負責,限時響應,限時反饋。聚焦重點內容嚴查騙保行為綜合運用協議處理與行政處罰手段,對檢查發現的違規行為,要依法依規從嚴從快從重查處。檢査中遇到的重大事項和難以處置的間題,要及時上報。

(四)加強指導,依法檢查。專項治理自查自糾期間區政府將進行工作督導,確保檢查不走過場、不流于形式。根據檢查結果和工作督導情況,對行動遲緩、工作滯后、配合不力、總體成效不明顯的部門和協議醫療機構,將進行嚴肅通報。同時,在開展專項治理中,要嚴格遵守國家和自治區相關法律法規,依法依規開展檢查,嚴格遵守各項紀律規定。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象,不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響協議醫療機構的正常工作秩序。

(五)廣泛宣傳,營造氛國。4月為打擊欺詐騙保集中宣傳月,要采取設立集中宣傳點、發放宣傳折頁、印發宣傳海報、播放動漫宣傳片等方式,加強輿論引導和正面宣傳,集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定不斷強化定點醫療機構和參保人員法制意識,自覺維護醫療保障基金安全。同時,加大輿論引導,通過電視、廣播、網站、微信等渠道,進一步發動社會力量積極參與線索舉報,積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件。

(六)認真總結,完善機制。在專項治理工作中要邊查邊改邊總結分析,及時總結工作中的好經驗好做法,能夠立即整改的要當即整改到位。專項治理結束后,要對查處的典型案例深入分析,對發現的間題認真剖析,舉一反三切實提高醫保基金管理使用中風險點和薄弱環節的管控能力。逐步建立打擊欺詐騙保部門聯席工作機制,完善舉報獎勵和案情報告制度,切實增強醫保基金管理水平和質量效益。

原州區打擊欺詐騙保專項治理領導小組辦公室

人:馬光軍

聯系方式09542667693(傳真) 09542667694

電子郵箱:[email protected].com

舉報投訴電話:09542669123

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